《廣元市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》實施細則

　　根據廣元市人民政府《關于印發〈廣元市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》（廣府發〔2007〕31號）有關規定，結合我市實際，制定本實施細則。

第一章　參保登記

　　第一條　符合參保條件的鄉鎮以上在校學生、托幼機構幼兒（簡稱“學生”，下同），到所在學校、托幼機構辦理參保登記、繳費手續；其他參保人員到戶籍所在地社區勞動保障工作站、鄉鎮（街道辦）勞動保障所辦理參保登記、繳費手續。

　　第二條　城鎮居民參保登記時需提供以下資料：

　�。ㄒ唬┏擎偩用駪艨诒�復印件（學生除外）1份；

　�。ǘ�）城鎮居民身份證復印件（學生除外）1份；

　�。ㄈ�）1寸近期免冠彩照2張（學生、幼兒1張）；

　　屬于城市低保對象、重度殘疾人和60周歲以上低收入老年人、“三無人員”，還需提供證明其身份的《廣元市城市城鎮居民最低生活保障金領取證》或《中華人民共和國殘疾人證》復印件或其他證明。

　　初次參保人員須查驗原件。

　　第三條　農村戶籍學生可在“城鎮居民基本醫療保險”和“新農合”兩個險種中自愿選擇一種參保。

　　第四條　年齡計算截止日期為申請參保當年的12月31日。

第二章　基金籌集

　　第五條　學生和未滿18周歲的非在校少年兒童每人每年按60元籌集，其中個人每年繳納10元，屬于低保對象的兒童或重度殘疾的學生和兒童，個人每人每年繳納5元，屬于低保對象的學生，個人不繳費，政府全額補助；2007年和2008年，18周歲以上城鎮非從業居民，按每人每年240元的標準籌集，其中個人繳納195元，政府補助45元，其中屬于城市低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人每年繳納110元，政府補助130元。

　　2007年10月1日至2007年12月31日參保的，18歲以下非在校少年兒童和18周歲以上城鎮非從業居民一次性繳納2007年10月1日至2008年12月31日共15個月的參保費用。2008年1月1日至2008年9月30日參保繳費的，須繳納2008年全年醫療保險費用。2008年9月30日以后參保繳費的，只能繳納下一自然年度的醫療保險費。18歲以下在校學生一次性繳納2007年9月1日至2008年8月31日共12個月的參保費用。

　　第六條　同時具備享受政府補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。享受了政府社保補貼和再就業優惠政策待遇的人員，不再享受城鎮居民基本醫療保險的政府補助。

　　第七條　城鎮居民可支配收入以市統計局統計公告的為準。2009年及以后年度個人繳納醫療保險費的數額需調整時，由市勞動和社會保障局適時公布。

　　第八條　城鎮居民實行按年度一次性繳納下一年度基本醫療保險費用的繳費辦法。學生繳納下一學年的醫療保險費用的時間為每年9月1日至9月30日。

　　參保后未在當年的12月31日前繳納下一年度醫療保險費的視為中斷繳費。

　　第九條　學生和入托的少年兒童由所在學校、托幼機構統一組織參保和醫療保險費的代收代繳。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉鎮（街道辦）勞動保障所（站）出具的“城鎮居民基本醫療保險繳費通知書”，到當地城鎮居民基本醫療保險經辦機構（簡稱“醫療保險經辦機構”，下同）指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉鎮（街道辦）勞動保障所（站）辦理參保手續。

　　第十條　鄉鎮（街道辦）勞動保障所（站）、學校、托幼機構在完成城鎮居民基本醫療保險登記、繳費后，及時到當地醫療保險經辦機構核銷票據；醫療保險經辦機構應及時與各代辦單位對賬。首次參保的學生核發《廣元市城鎮居民基本醫療保險證》。首次參保的其他城鎮非從業居民核發《廣元市城鎮居民基本醫療保險證》和基本醫療保險卡。

　　第十一條　城鎮非從業居民參保身份在每年繳費以后發生變化的，從次年度起，以變化后的身份參保繳費。

　　第十二條　學生的保險年度為每年9月1日至次年8月31日。

　　第十三條　醫療保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶，財政設立城鎮居民基本醫療保險基金專戶。各代辦單位代收的個人參保費用須及時劃繳到收入戶。醫療保險經辦機構于每年12月10日前從其收入戶統一轉入財政基金專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�。

　　政府補助資金于每年11月30日前劃入城鎮居民基本醫療保險財政基金專戶。

　　第十四條　財政補助資金屬于市經濟開發區承擔的部分，由市經濟開發區劃撥給承擔經辦業務的利州區。

　　第十五條　有條件的單位，為所屬職工家屬、供養直系親屬個人繳納城鎮居民基本醫療保險費的補助，在單位福利費中列支。供養直系親屬的范圍按國家勞動和社會保障部令第18號《因工死亡職工供養親屬范圍規定》執行。

　　第十六條　市醫療保險經辦機構于每年12月上旬按各縣區城鎮居民醫療保險費籌資總額的5%提取風險調劑資金。

　　第十七條　城鎮居民基本醫療保險基金的銀行計息辦法按城鎮職工基本醫療保險基金的銀行計息辦法執行。

第三章　待遇支付

　　第十八條　參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）使用《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的乙類藥品、《四川省基本醫療保險診療項目》及《基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》（川勞社發〔2000〕11號）中的基本醫療保險支付部分費用的項目，先由個人支付的比例與城鎮職工基本醫療保險規定相同。

　　第十九條　城鎮居民可申請辦理的特殊門診治療的疾病是指，惡性腫瘤放（化）療、慢性白血病、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭透析治療、腎移植術后抗免疫排斥藥物治療等五種疾病，經申請同意后，其報銷辦法與城鎮居民基本醫療保險二級定點醫療機構住院醫療費用的報銷辦法一致。

　　第二十條　參保人員經批準轉外地定點醫院、在外因患急癥住當地定點醫院、屬于非第三方責任外傷發生的住院醫療費用，符合城鎮居民基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用，起付標準為1000元，超過起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫療費用由統籌基金支付的比例為45%。

　　第二十一條　經上級定點醫院住院治療轉入到政府舉辦的社區衛生服務中心、鄉鎮定點醫院住院治療，已付足當次起付線的，不再承擔轉入社區衛生服務中心當次起付線，如支付額不足當次起付線的，只負擔與轉入醫院當次起付線標準之差。

　　第二十二條　新生兒在辦理戶口登記后1個月以內辦理城鎮居民基本醫療保險參保繳費手續的，從辦理之日的次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

　　2008年9月30日以后參保繳費的，自繳費之日起，待遇享受等待期不少于6個月。中斷繳費補繳的，自辦理參保繳費手續之日起滿12個月以后發生的住院醫療費用方可按城鎮居民基本醫療保險規定報銷。

　　第二十三條　城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的情形：

　�。ㄒ唬┮虼蚣�、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故及其它責任事故等引發的住院醫療費用；

　�。ǘ�）市內出院超過1個月、市外出院超過2個月未到當地醫療保險經辦機構辦理報銷手續的住院醫療費用；

　�。ㄈ�）未按規定辦理轉院手續發生的住院醫療費用；

　�。ㄋ模┲袛嗬U費期間發生的住院醫療費用；

　�。ㄎ澹┏鲈撼�量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用；

　�。�六）在非定點醫療機構發生的住院醫療費用；

　�。ㄆ撸┡�虛作假的醫療費用；

　�。ò耍┢渌�不屬于報銷范圍的費用。

第四章　定點服務管理

　　第二十四條　市、縣區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第二十五條　市外轉診須經二級以上醫院提出建議，并經城鎮居民基本醫療保險經辦機構批準同意后方可轉診。

　　第二十六條　定點醫院和定點社區衛生服務中心要與醫療保險經辦機構實行計算機聯網，簽訂并嚴格履行《醫療保險服務協議》。

　　第二十七條　定點機構要嚴格履行醫療保險服務協議，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮居民基本醫療保險基金的合理使用。

　　第二十八條　參保城鎮居民住院，憑入院證和《城鎮居民基本醫療保險證(卡)》辦理入院手續。定點醫療機構應認真核對其就醫證、卡，嚴格掌握入、出院標準，杜絕掛名住院與冒名住院。

　　定點醫療機構按照有關規定辦理城鎮居民基本醫療保險住院登記等相關手續，及時向當地醫療保險經辦機構申報。

　　第二十九條　凡使用血液制品和單價在1000元及以上的人工器官、體內置換等材料，應經當地醫療保險經辦機構審批同意，急救病員應先搶救而后履行補辦手續。

　　第三十條　使用“乙類目錄”藥品或實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目，定點醫療機構必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續。未經病員或其家屬同意的，病員或其家屬應予拒付。

　　第三十一條　出院帶藥實行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7一14日。

第五章　醫療費用結算

　　第三十二條　城鎮居民住院實行“記賬結算”。參保人員到定點醫療機構就醫，預交一定數額的費用后，所發生的住院醫療費用由醫院實行記帳管理。出院時，屬于個人承擔的部分，由個人與定點醫療機構結算；屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構按月結算。結算時，醫療保險經辦機構支付應付費用的90%，其余10%按協議權責留作保證金，待年度考核后，根據考核情況予以相應撥付。

　　第三十三條　參保人員發生在異地或非聯網定點醫療機構的符合報銷范圍的醫療費用，先由個人全額支付，事后持醫療(藥品)費原始收據、醫療(藥品)費用清單、復式處方等資料，到當地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。

　　第三十四條　已申報批準進行的特殊疾病門診（第二類）治療費用，由個人持《城鎮居民基本醫療保險證(卡)》、復式處方、醫療費收據和特殊疾病門診治療審批表等，按不超過半年的期限到醫療保險經辦機構報銷。

第六章　附　則

　　第三十五條　年齡滿18周歲的非從業城鎮居民（不含學生）參保后與用人單位建立勞動關系需參加城鎮職工基本醫療保險的，在補繳其城鎮居民醫療保險繳費年限期間的全額基本醫療保險費差額后，其城鎮居民基本醫療保險繳費年限，可合并計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限，自補繳之日起滿12個月以后發生符合城鎮職工基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，從城鎮職工基本醫療保險基金中支付。

　　第三十六條　各級財政按應參保人數每人1.5元的標準安排啟動經費。城鎮居民基本醫療保險機構的日常經費、計算機網絡建設經費和宣傳經費等由同級財政列入預算，基層鄉鎮勞動保障所、社區、學校、托幼機構的專項業務經費，縣區財政按參保人數每人每年6.5元的標準劃轉給當地勞動保障部門統一安排使用。

　　第三十七條　“重度殘疾人”是指《中國殘疾人實用評定標準》（試用）評定為一級、二級肢體、智力、精神及一級盲、二級盲視力殘疾并持有市殘聯頒發的《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人。

　　“低收入老年人”是指家庭人均收入在當地最低工資標準的120%以下、年齡在60周歲以上、經鄉鎮政府（街道辦）組織在社區公示無異議的人員。

　　第三十八條　本實施細則與《暫行辦法》同時執行。

　　第三十九條　本實施細則由市勞動保障行政部門負責解釋。

　　第四十條　本實施細則自2007年10月1日起實施。